龍谷大学

福祉フォーラム

HOME > 研究・社会連携 > 龍谷エクステンションセンター(REC) > 福祉フォーラム > 福祉フォーラムの事業 > 共生塾のご案内

第9回 共生塾 参加申し込みフォーム

必要事項を入力後、内容をご確認の上、画面下の『確認』にチェックをいれて送信ボタンを押してください。

氏名
フリガナ セイ メイ
職業 その他を選択した方は職業を記入してください。
住所 郵便番号 - ※半角数字で入力してください。
都道府県
市区郡
町村名と番地
建物名など ※アパート・マンション名や部屋番号など正しくご入力ください。
電話番号 ※ハイフン(-)を含む、半角数字で入力してください。
FAX ※ハイフン(-)を含む、半角数字で入力してください。
携帯電話 (任意)
メールアドレス ※携帯メールは使用できません。
今後、福祉フォーラムからのご案内を送付してもよろしいですか。
 希望する 希望しない
下記を必要とされる方は、2012年2月17日(金)までに本申込書にてお申込みください。
 手話 要約筆記

確  認

※チェックがない場合、送信ボタンは表示されません。

個人情報の取り扱いについて

上記で伺いました個人に関わる情報は、個人情報保護法及びこれに準拠した学内の取り決めに従い、厳正に情報を管理し、本学からのお問い合わせへの回答や福祉フォーラムからのご案内の送付以外には利用しません。
本学における個人情報保護への取り組みはホームページ http://www.ryukoku.ac.jp/privacy.htmlをご覧下さい。

▲このページのトップへ戻る